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浅谈病历书写词汇
广东外语外贸大学 陈桂丹

病历,是我们日常生活中都很熟悉的东西。它是医护人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,同时也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。对于医生来说,病历是记录病人情况或了解病人情况最直接有效的方式和途径。对病人来说,病历是对自己身体健康状况的记录,更是对自身身体健康甚至是生命安全负有责任的东西。写好病历,无论对医生还是病人来说,意义都不容小觑。

国家卫生部网站还于2010年2月4日发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》。该《规范》对各医疗机构的病历书写行为进行了详细的规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全,并且重点提醒医生注意易发生医患纠纷的环节。其中的第三条是“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。这本该是缓解近年来医患紧张关系的一个有效方法,但这一条规定在实际操作中,出现了不少让人啼笑皆非的现象。

在医院或学校里的门诊部看一些需要输液的病,如急性肠胃炎之类的,在病历的书写中,医生会特别注意自己的遣词。一般来说,医生会先跟病人说明大概的治疗方案,在吃药还是输液这一个问题上则会让病人自己做选择。如果病人选择见效快的输液,有些医生在病历上的记录会是“要求输液”;如果病人选择较为保守的方法——吃药,那么医生在病历上的记录会是“拒绝输液”。

“要求”与“拒绝”两个词并不鲜见,但在这里,我们可以发现,这两个动作的发出者,也就是被省略的主语,都是“病人”或“患者”。我们无法否认这是对客观情况的记录,因为的确是病人在了解情况后自己做出的决定。但是它同时也似乎在传递一种信息,那就是:这是病人自己的决定,与医生无关。

“要求”指提出具体愿望与条件,希望做到或实现,很多时候还表示建立在自己意愿基础上来强烈指导别人的决定。也就是说,“要求”一词用在这里,让人联想到的语境可能是:是病人自己提出的输液治疗,甚至是在医生劝阻之后仍然坚持。而不是在两相对比之后做出的个人选择。同样,“拒绝”表示不答应,明确地表示不愿意做或不愿意的态度等等,用在此处,让人联想到的语境可能是:病人拒绝了医生的建议,在几番劝说之后仍然态度坚决。而并非在仔细考虑后做出的决定。很明显,医生在这里犯的语言上的错误是没有考虑词语的词义与感情色彩,使得所描述的事实有夸张嫌疑。

但医生这么做也是有其背后的原因。2014年2月2日,深圳儿童医院发生一起医患纠纷案件:一名患儿父亲因医生建议不给孩子输液而不满,数次掌掴医生,致其嘴唇和牙龈破裂伤。医生建议不给孩子输液是出于对孩子身体健康的着想,而患者父亲却无法理解这当中体现的医护知识,对医生大打出手。这种新闻在当今社会屡见不鲜。而医生在此类事件中作为受害方,自然会对自身的权益作出一定保护,而在病历上明确双方责任就是其中的一种做法。病人在治疗过程中出现任何问题,病历都会成为证据,为医生的权益说话。

类似的,在某些牵扯到个人私密问题的疾病上,例如女性的月经不调。医生诊断的时候通常会询问病人,有没有过性生活?这时候病人如果回答“有”,那病历上的记录会是“承认性生活”;若回答“没有”,那么病历上的记录相应的会是“否认性生活”。同样的,“承认”与“否认”两个动作的发出者都是病人,这里省略了主语。“承认”与“否认”都是极富主观性的词语,也就是说,我们看到这两个词,所联想到的语境会是:病人回答医生“有”或“没有”时,医生都是不知道其真实性如何。而医生针对该病人下的最后诊断以及治疗方法都是以此为根据之一。如果因为病人没有据实以告而导致治疗过程中出现问题,那么医生也可以在一定程度上通过病历来捍卫自己的权益。

但是,站在病人的角度来看这些词汇,却存在着很大的问题。看到这种词语的时候,病人心里会感觉不舒服。尤其是对于据实相告,对医生没有隐瞒的病人来说,医生在病历上的这种界限过于分明的表达像是在质疑他们的诚信,甚至是做人的基本道德素养。

在简单的询问调查中,有过此种经历的患者纷纷表示很受伤:“有就是有,没有就是没有啊,为什么说我‘否认’?搞得好像我对医生撒谎了一样!”“感觉自己的人品受到了莫名其妙的质疑……”

由此我们可以知道,对于医生在病历中使用这样的词汇,患者并非不知情,也并非无动于衷,相反地,患者会觉得与医生之间原本就存在的信任危机有加深加重的可能。

医患之间紧张的关系并没有因为医生在病历上的详细记录而有丝毫的缓解,反而适得其反。这当中的原因就在于医生的遣词用语不够恰当,有可能会夸大事实,也有可能会让患者心里不舒服。

上述“要求”“拒绝”“承认”“否认”等词汇在病历书写中的运用,虽然事出有因,但从词汇本身以及语言的运用方面来看,无一不体现了医生与患者之间所存在的芥蒂,尤其是反映了医生对患者的严加防范和对自身的过度保护。对于这种现象和行为,我们有所了解之后可以理解医生,但却并不赞同。医生对于患者的态度,对于患者在整个治疗过程中的状态会有影响,而这样直接做出责任归属的话语,会让患者很受伤。长此以往,医患关系的调和也会渐渐变成无稽之谈。

  2016 年第 4 期 总第 38 期(双月刊) 主 编:于根元 编辑部邮箱:yuyanshenghuo@163.com
  2016 年 7 月 10 日出刊 副主编:刘艳春  
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